Trans-sphenoidal approach
(TSA)

2024.09.30.

3BW 김지연

목   차

1. 뇌하수체( pituitary gland ) - 뇌하수체 구조와 기능

2. 뇌하수체 종양 ( pituitary adenoma )

1) 분류

2) 임상 증상

3) 임상 병리적 검사

4) 치료

5) 수술 후 간호

3. 대상자 사정 ( Nursing History )

4. 투약

1. 뇌하수체(pituitary gland)

[ 정상 뇌하수체 MRI ]

뇌하수체는 무게가 1g이 채 되지 않은 작은 기관두개골 기저부의 '터어키안'이라는 공간에 있다. 질기고 두꺼운 경막으로 둘러싸여 있으며, 뇌하수체 상부에 위치한 안격막의 직경 5mm 가량의 틈을 통해 뇌하수체 줄기가 시상하부와 연결된다. 터어키안 주위에는 시신경, 시교차, 내경동맥과 그 분지, 해면정맥동 그리고 측두엽 등과 같은 중요한 구조물들이 있으며, 특히 뇌하수체의 양측에 있는 해면정맥동은 내부에 동안신경, 활차신경, 삼차신경과 외전신경, 내경동맥 등이 있어 매우 중요하다.

[ 뇌하수체 ]                                  [뇌하수체와 그 주변 구조물 ]

[뇌하수체 구조와 기능]

[ 뇌하수체의 기능]

뇌하수체는 우리 몸의 호르몬을 조절하는 중추기관으로, 전엽에서 5개의
호르몬이 분비되며, 뇌하수체 후엽에서는 2개의 호르몬이 분비됩니다.

(1) 뇌하수체 전엽

- 성장호르몬(GH): 소아기에서 부터 사춘기에 걸쳐 분비되며 신체의 성장을 촉진.
- 유즙분비 호르몬(PRL): 출산 후에 젖을 분비하는 역할을 하고, 출산 후에는 다량
으로 분비되어 월경이 일어나지 않음.

- 갑상선 자극 호르몬(TSH): 갑상선에 명령을 내려 갑상선 호르몬을 분비시키는
역할을 하고, 남녀 모두에게 평생 필요한 호르몬.

- 부신피질 자극 호르몬(ACTH): 부신에 명령을 내려 부신피질 호르몬을 분비시키는
역할을 하며, 스트레스를 이겨내는 기능.

- 성선자극 호르몬(LH,FSH): 난포 자극 호르몬과 황체자극 호르몬, 남성은 고환을,
여성은 난소에 작용하며 각각의 성호르몬의 분비를 촉진.

(2) 뇌하수체 후엽

- 항이뇨 호르몬(ADH): 신장에 작용하여 소변의 양을 줄이며, 남녀 모두 평생
필요한 호르몬.

- 자궁 수축 호르몬(Oxytocin): 분만 시에 자궁을 수축시키는 기능.

2. 뇌하수체 종양 ( pituitary adenoma )선종,샘종

-뇌종양의 약 18%

-인구 3~94명/10만명 발생으로 인종에 따라 유병률이 다양

-전제 뇌종양 중 2번째 (1번째는 수막종 37%)

-30~60대에 호발

-소아에서는 매우 드물다

-여성> 남성, 폐경기 이후 발병이 높다

1) 분류

뇌하수체 선종은 크기에 따라 1cm 미만 미세종양(Micro) 1cm 이상
거대 종양(Macro) 임상증상에 따라 기능성 뇌하수체 선종, 비기능성

뇌하수체 선종으로 분류 된다

2) 임상 증상

(1) 기능성 분비성 뇌하수체 선종

① 유즙분비 호르몬 분비성 뇌하수체 선종

가장 흔한 분비성 뇌하수체 종양으로 여성에서는 무월경과 다량의
유즙분비가 주된 증상으로 나타난다. 남성은 특징적인 증상없이
성욕감퇴(불임의 원인)와 여성형 유방 시력장애 등의 증상을 보인다.

② 성장 호르몬 분비성 뇌하수체 선종 (말단비대증)

전체 뇌하수체 선종의 약 20%를 차지하며, 중년에 잘 발생하는 종양이다.
말단비대증, 고혈압, 당뇨, 동맥경화성 심혈관 질환 등의 임상증상이 나타나며, 긴 뼈의 성장판이 닫히기 전의 어린이에게서는 성장에 따라 체구가 커지는 증상이 나타난다.

③ 부신피질 호르몬 분비성 뇌하수체 선종 (쿠싱병, Cushing Disease)

뇌하수체 선종의 약 4~5%를 차지하며, 비만, 고혈압, 당뇨 및 비정상적으로
털이 많은 조모증 등이 나타나고, 피부가 엷어지면서 자색선이 생기는 특징적인
신체 모양을 가지게 된다. 또한 쉽게 감염이 되고 창상 치유가 어려워지며 근육의
소모와 이완 및 피로감과 쇠약감이 생길 수도 있다.

④ 갑상선 자극 호르몬 분비성 뇌하수체 선종

비교적 희귀한 선종으로 중등도의 갑상선 기능 항진증을 나타나게 된다.

(2) 비기능성 뇌하수체 선종: 전체 뇌하수체 선종의 약 30~40%를 차지한다.

①양측두성 반맹: 뇌하수체 선종의 가장 전형적인 임상증상. 초기에는 호르몬에

의한 증상이 거의 없으나 종양이 점차 자라서 대선종이 되면 시교차를
압박하거나 허혈에 의해서 나타나고 시력저하를 동반 하게 된다

②제3,4,5,6번 뇌신경의 마비증상: 종괴가 해면 정맥동을 침범할 때 나타난다

③뇌하수체의 기능 저하 증상: 정상 뇌하수체의 압박으로 인해 나타난다

④수두증: 종괴가 좀 더 커지면 측뇌실이 통과하는 몬로공을 폐쇄시키면서 나타난다

⑤요붕증.성선기능 저하증, 갑상선기능 저하증: 종괴가 커지면서 시상하부를 침범할 때
시상하부 기능 장애로 인해 나타난다.

⑥두통: 안격막과 기저 경막을 자극하여 일어난다.

3) 임상 병리적 검사

(1) 방사선학적 진단

1) 단순 두개골 촬영(skull X-ray)

단순 두개골 촬영에서는 미세선종을 진단할 수 없으나, 거대선종은 터어키안의 크기와 모양 (크기가 커지고,
상판의 미란, 터어키안배의 얇아짐) 석회화등과 같은 이상소견의 유무, 종양이 접형동 내로 파급되면 접형동
내부에서 연부조직 밀도를 관찰할 수 있다.

2) 고해상도의 전산화단층촬영(CT) O.M.U + PNS Axial CT
뇌하수체 선종의 진단에 매우 유용하며, 특히 조영제를 주입하고 관상면과 시상면을 촬영하여 종양의 크기와
터어키안 밖으로 퍼진 종양을 정확히 인지할 수 있다.

3) 자기공명영상촬영(MRI)  Sella MRI+Dynamic+조영제

뇌하수체 선종의 진단에 가장 중요한 검사법이다. 조영제를 이용한 역동적 자기공명영상촬영으로 종양의 크기와
확장 정도, 종양과 경동맥 및 해면정맥동과의 상관관계, 접형동 내로 종양의 침습 정도를 관찰할 수 있으며,
작은 조직들도 감별해 낼 수 있으므로 직경 1 cm 이하인 미세 선증도 정확히 진단할 수 있다.

(2) 내분비 검사

4)뇌하수체 선종에 대한 내분비 검사

뇌하수체가 호르몬 분비에 관여하는 만큼, 내분비 검사는 환자의 진단 및 치료, 추적 관찰에 필수적인 검사이다.   혈중 호르몬 농도를 통해 뇌하수체 호르몬이 비축된 정도 또는 과다하게 분비된 정도에 대해 알아볼 수 있다.
수술 전후의 내분비 가능을 비교함으로써 환자의 치료 및 추적 관찰에 필수적인 검사이다.

4) 치료

뇌하수체 선종은 예후가 아주 양호하여 완치를 목표로 치료하며, 완치가 불가능하더라도 시력이나 시야 또는 내분비학적 기능의 정상화를 목표로 한다.

경과관찰. 2. 약물 (유즙분비호르몬, 성장호르몬) 3, 수술  4.방사선.

(1) 경과관찰 : 비기능성 뇌하수체 종양인 경우에는 호르몬도 정상이고 크기가 아주 작은 미세선종의 경우.
증상이 없을 때 경과관찰을 하기도 한다

(

(2) 약물 치료 : 약물 치료는 기능성 뇌하수체 종양에 일차적으로 적용하거나, 수술 전후에 보조적으로 사용한다.

① 브로모크립틴(Bromocriptine)

브로보크립틴 약물은 도파민 작동제로서 상승된 프로락틴 수치를 낮추는 역할을 한다. 일정기간 브로모크립틴 약물 투여로 프로락틴종 환자의 약 2/3에서 프로락틴치가 낮아지고 종괴가 축소된다. 그러나 종양이 제거되지 않는 경우 장기적인 투여가 필요하며 투여를 중단하면 선종이 다시 커지고, 유즙분비 호르몬 수치가 증가합니다.

② 소마토스타틴(Somatostatine)

일부의 성장 호르몬 분비 종양 환자에서 성장 호르몬을 억제하고 종괴를 축소시키는 효과를 나타낸다.

(3) 수술적 치료 : Trans-sphenoidal approach(TSA)

[수술의 목표]

- 종양의 크기를 줄임.

- 호르몬기능의 정상화. (

- 정상 뇌하수체 기능 유지

- 조직학적 진단을 통한 정확한 진단

[ 뇌하수체 선종에 대한 수술적 치료법 ]

•경접형동 접근법：코안(비강)을 통해서 내시경을 집어 넣고 뇌의 바닥 뼈를

(TSA)       절개 하고 뇌하수체 종양에 접근하는 방법으로, 뇌 조직을
통하지 않고 뇌하수체에 직접 도달할 수 있고, 접근이 용이
하고 안전하다. 특히 종양이 접형동 내로 퍼져있거나 미세 선종,
그리고 뇌척수액이 새어 나오는 비루가 동반된다면 경접형동
접근법을 우선적으로 고려한다. 하지만 이 방법으로 수술하면
수술 후 비출혈에 주의해야 한다.

•경두개 접근법 : 피부와 뼈,뇌를 싸고 있는 경막을 절개하여 뇌를 특수한 주걱
으로 들어올려 뇌하수체 부분에 접근하는 방법이다.
이 수술은 종양이 주로 터어키안 상방에 있는 경우나 종양이
주변부로 심하게 확장되었을 경우 사용한다.

> 이는 종양의 크기와 모양, 터어키안의 외부 확장의 정도, 조직학적 분류, 환자의
나이, 건강상태, 터어키안과 접형동의 모양 및 감염 여부 등을 고려하여 결정한다,

• 수술과정 (읽어보기)

[접형동(sphenoid sinus)]

①앙와위에서 두부를 15˚ 굴곡, 20˚ 좌측 측면 굴곡시킨 후 고정한다.

②구강, 비강 그리고 얼굴주위를 소독하고, 비강과 치육 점막부에 수술 출혈을 줄이기
위해 1% lidocaine 과 1:200,000  epinephrine 혼합제를 40cc 이하로 비강내 주입한다.

③위쪽 잇몸을 절개하고 증비갑개와 비중격을 분리한 후 그 사이의 공간을 통해 정확한
접형동의 해부학적 위치와 구
조를 확인. 그 위를 덮고 있는 비강 점막을 전기소작한 후, 비중격에 작은 골절을 만든다.
접형동의 앞 벽을 고속드릴과 kellison punch를 사용하여 제거한다. 접형동의 점막을 전기
소작하고, 뇌하수체 바닥을 확인한 후 뇌하수체 바닥과 노출된 뇌경막을 부분적으로 제거
한다. 이후 내시경 하에서 가위, 흡입기, ring currett 등을 이용하여 뇌하수체에 접근하여
종양을 제거한다.

④종양을 적출한 공간이 큰 경우는 일반적으로 배꼽 근처에서 채취한 지방조직을(abdomen)
을 채워 넣고, 뇌하수체 바닥 뼈의 개방된 부분을 접형동에서 떼어낸 뼈 조각이나
titanium mesh로 막는다, 경막의 절개 범위가 넓으면 facia lata(대퇴근막)나 인공경막을
붙인 후 비강내 조작시 채취한 골편으로 sella floor를 만들어 주고 fibrin glue 등으로
다시 비강내와 격리하도록 막아준다. 비중격 연골을 고정시켜 구강점막을 봉합한 후 비강
내 silastic tube를 삽입하여 코로 호흡할 수 있도록 한다. 이 tube는 수술 후 3일째 제거

한다.

[수술 후 합병증]

hypopituitarism,(뇌하수체기능저하증) DI(Diabetes insipidus, 요붕증), hypocortisolism(코티솔 결핍증), hypothyroidism(갑상샘기능저하증), 감염, CSF leakage, nasal septal perforation, secondary empty sellar syndrome 등이 올 수 있다.

(3) 방서선 치료

종양을 수술로 완전 적출을 하지 못한 경우나 재발한 경우 약물 요법과 병행하여 방사선 치료를 시행할 수 있다.

5) 수술 후 간호

① V/S 측정. neurologic sign monitoring: 체액량 상태, 뇌부종과 두개내압 상승 징후 관찰,→  맥박저하, 동공변화, 혈압
상승, 체온  상승, 심한 두통, 경부 강직)

②침상 안정: 수술 직후에는 수술한 코를 통해 뇌척수액이 누출될 위험이 있기 때문에 담당 의사의 지시가 있을

때까지 침상 안정을 취하고, 이후 침상을 30도 정도로 유지하고 누워 뇌척수액의 순환을 도움

③CSF 누출확인: 수술 후 맑은 콧물이 나오거나 목뒤로 삼켜지는 느낌이 있으면 CSF leakage 여부를 확인.
수술 후 3개월 까지는 변비로 인해 대변볼 때 힘을 많이 주게 되면 뇌압이 상승하여 뇌척수액이 코에서
새어 나올 수 있어 일상 속 변비 관리

④출혈예방: 수술 후 환자에게 수술 부위의 출혈은 치명적이기 때문에 점막 손상의 예방을 위해 빨대 사용을 금지.
변비, 기침, 재채기, 코 세게 풀기, 쪼그려서 머리감기 등 압력을 상승시키는 행위는 위험하다.
따라서 변비약, 소화제, 기침, 가래 완화제 등의 약물을 통해 압력 상승을 방지.

⑤폐합병증 예방: 전신마취 후 폐 합병증을 예방하기 위해 심호흡을 격려하되 기침, 재채기, 코풀기 등은 금기

⑤수술 후 1일째 가스배출 전까지는 NPO 유지, gas out후 주치의 확인 후 물-> 죽->밥 식이 시작 (처방에 따른다)

⑥통증조절:진통이 심할 시 의사의 처방에 따라 진통제를 투약한다.
⑦뇌수술의 합병증인 뇌막염의 징후확인: 체온상승이나 심한 두통으로 목의 강직 증상 등이 있으면 즉시 보고.

⑧ADH 결핍으로 요붕증의 증상이 일시적으로 나타날 수 있으므로 증상을 잘 관찰.
체내수분과 전해질의 불균형을 확인 또는 예방하기 위하여 소변량을 한 시간마다 측정하고, 처방에 의해 혈액
과 소변검사를 보통 하루에 2회 정도 한다.

oral thirsty(갈증), H/U/O, electro unbalance, Osmolarity, Close monitoring 한 후 이상이 있을시 notify 하고,
DAVP(Desmopressin), or vasopressine을 투약하고,  I/O balance 위해 fluid를 적절히 제공한다.

->본원은 중환자실에서 foley유지하며 H/U/O하고 보통 ward에서는 foley remove하고 self voiding양을 기록하며
시간당 urine output 계산,

그래서 그 동안에 요배설량을 기록하고 시간당 소변량 250cc *3회 or 300cc *２회시 주치의 보고 후 바소프레신 or 미니린 투여 하면서
정상으로 회복하는 양상을 확인한다.(바소프레신은 반감기가 짧아 초기에 사용하고 미니린은 반감이가 길어서 후에 사용한다)

⑨ POD 1일째 sellar MRI f/u하고, POD 1일째, 7일째 기본 호르몬 검사를 f/u 하여 수술 후 호르몬 변화를 확인 후    필요시 내분비내과와 상의하여 필요 시 호르몬을 보충 한다.

⑩ POD 3~4일째 ENT외래에서 nasal packing remove. 수술상처 확인 후 드레싱, 이후 지시에 따라 코세척 교육
POD 7일째 ENT외래에서 silastic sheet remove 시행 후 퇴원가능 (코에 넣은 심지를 제거 후 콧물이 흐르는지 관찰, 분비물(맑은 비강배액)이 많은 경우 당 검사 시행 후 .당 수치가 30mg/dl 이상→ 뇌척수액 누출 의미 → 뇌척수액이 누출된다면 머리를 30도 상승시키고 멸균 거즈로 가볍게 닦아내며 주로 72시간 내에 해결됨 →누출 지속 시 요추천자 실시 하고 누출된 부위를 말려 주어야 한다

3．대상자 사정 (Nursing History)

case 1)  비기능성 뇌하수체 선종

1) 일반적 사항

‧ 이름 : 방OO

· 나이 :  65세         · 성별 : M        · 결혼여부 : 기혼        · 교육정도 : 알 수 없음

‧ 진단명 : Nonfunctional Pituitary Adenoma

‧ 수술명 : ●TSA (nasoseptal flap) & Septoplasty General   08:30
●Endoscopic endonasal TSA with removal of tumor General

· 입원일시 : 2024. 08.12.        · 입원기간 : 2024.08.12.~ 2024. 08.22

· 수술일시 : 2024. 08.13.

2) 질병진행과정

‧ 과거력 : 없음.

‧ 수술력: 우측 눈 수술(교통사고로 수술 했으나 수술명 모름) (20년전, 인하대H), 우측 눈 실명

위 선종OP (2022년,인하대H)

‧ 자가약:　무          ↓ (본 대상자는 이미 우측 눈 실명 상태여서 그런지 Visual disturbance은 잘 못느꼈다고 말함 )

‧ 주호소와 기간 : 두통 오심. 어지러움, 우측 손 떨림, (2024.07.~)

‧ 입원경로 :약 7월 경부터 간헐적으로 두통, 오심. 어지러움, 우측 손 떨림 증상 반복되고 요인 뚜렷하지 않고
일상생활에 불편감 생길 정도로 심해져 7/11 본원 신경과 입원 후 brain MRI결과 1.8 cm pituitary
macroadenoma 진단 후 퇴원 했다가 7/19 신경외과 외래 진료 후 치료 계획 및 수술 방법을 상담
받고 수술 위해 8/12 외래 통해 입원함.

‧ 입원 후 진행된 치료과정 :  8.13 TSA 수술 후 ICU care 후 8/14 Sella MRI+dynamic +조영제 f/u 후 ward
전실 .매일 Vital Sign, I/O& & urine check, 주기적인 lab & UA &호르몬 검사

8.16  ENT f/u - nasal packing remove (코세척 교육)

8/21  ENT f/u - silastic sheet remove

8.22  퇴원

날짜
7/11	■Brain MRI+Angio+Diffusion+조영제(3.0 T) -신경과 입원시 1. Moderate degree leukoaraiosis with old lacunes in right caudate nucleus head and both BG 2. About 1.6cm enhancing sellar mass with suprasellar extension --> possible pituitary macroadenoma (거대선종)
7/19	NS 한영민 외래 > 호르몬 검사 시행, 수술적 치료 면담 시행함. -> 본 대상자는 호르몬에 이상 없는 비 기능성 선종으로 수술 전 호르몬 투약은 따로 안함
7/26	NS 한영민 외래 > Op lab진행 >> 8/12 adm 8/13 op 계획
7/26	ENT 김건호 외래> pituitary tumor로 TSA예정. co-op 의뢰 ■Head & Neck CT angio 3D(Contrast): About 1.6cm enhancing sellar mass with suprasellar extension -> possible pituitary macroadenoma ■O.M.U + PNS Axial CT :Mild mucosal thickening in Rt maxillary sinus. Nasal septal deviation to Rt side.				7/26 OPH 남상휴 외래 Pituitary tumor로 NS에서 TSA OP 예정-> 교통사고로 인해 인하대병원 OD 큰수술 했다함(무슨 수술인진 모르심 거의 안보인다고 함(20년넘음) -우안 실명상태, 좌안 시야 정상, 1달 뒤 시야 재검 ■Visual Field Examination(편측)-Automated ■Keratometry ■Fundus Photography-Wide field((편측) ■Optic Nerve Fiber Layer Photography ■Optical Coherence Tomography [편측](OCT) ■Topography (Computerized Corneal Topography)
7/30	7/30 외래 ■ Sella MRI+Dynamic+조영제 1. About 1.8cm sized, sellar mass with suprasellar(터어키안 상방의) extension, abutting with both cavernous ICAs --> possible pituitary macroadenoma -->(해면상 양쪽 내경동맥까지 인접해 있다) 2. Moderate degree leukoraiosis with old lacunes in right caudate nucleus head and both BG
8/12 입원	- 간호력 및 과거력 지참약 등 간호정보 조사지 작성 및 수술 전 준비 시행 -Brain Navigation Limited MRI+조영제(3.0 T) -op lab 및 chest .EKG. 협진 확인 -ENT 동의서, NS 동의서 확인 -MN NPO -8pm 헥시타놀 샴푸 시행 -ICU 동의서 작성, ICU예약
8/13 op	●TSA(nasoseptal flap) & Septoplasty(G/A) ●Endoscopic endonasal TSA with removal of tumor(G/A) MN NPO, 양쪽 터진상의, both arm18G, 수술전 체크리스트, ICU동의서,ICU예약, 전동R, 틀니,보청기,속옷,악세사리,메니큐어,환자팔찌,환의,등 수술전 준비 확인				pre) NS 1L 2pk 케프라500mg 1V prep(OR 투여) 세파졸린1g prep(AST:N)(OR투여) foley (OR에서 insert)		post ICU전실 OR) Tissue - (Level C-파라핀 블록 1-9개) [1장기당]-조직검사시행 -NPO, -V/S(Q15mX3,Q30mX3,Q60mX3), -Apply IPC. I/O,H/U/O ckeck ,BST *4 Fuid]NS 1L+B1+C3+cerebolysin2@ 40cc/hr omapone peri 1448ml 60cc/hr inj] Triaxone 2g (AST :N) NS 100ml + keppra 1@ BID spatam 300mg 1@ BID gastrometo 1@ BID nexium 1V QD H-2 1@ BID vita-K 1@ BID naseron 1V BID Pethidine 1@ BID->통증 심할시 prn
					조직검사결과
8/14 POD ＃１	sellar MRI f/u하고, 기본 호르몬 검사 시행) 후 병동 전실 >호르몬 결과 모두 정상 수치 ■Sella MRI+Dynamic+조영제, S/P endoscopic endonasal TSA wih removal of tumor				-식이 시작,. PO) Magmil Tab 500mg 1T TID Cough syr. 20ml/pack TID (마약)Tacopen 2C TID 추가		- H/O 300cc이상 2번 ch electro, BUN,Cr, Osmol f/u함. Lab) Cr 0.71(0.68) 이외 나머지 Normal - 6am total I/O = 2075/3860 (-1785) >> notify 후 바소프레신 5unit SC ( + ) - 지시)MD) foley remove 후 H/U 300cc 이상이면 바소프레신 5unit S.C
병동 전실	-mental : alert -pupil reflex:측정불가/2P -GCS : 4/5/6 -motor : upper(5/5), lower(5/5) -코에 거즈 packing dressing(+),복부 Dx(x) -소변량만 잘 check하기! -주)소변량 300이상이면 바소프레신 5unit S.C 주자 ★ - MD Foley 16Fr remove(+)				개인 소변통 사와서 소변 볼때 기록 교육!!! 4pm 300cc 6pm 200cc 8pm 300cc >> 시간당 100cc 10P 300cc 11:45P 250 >> 시간당 160cc
8/15 POD #2	01:45 100cc 02:45 100cc >> 시간당 70cc 04:00 200cc 06:00 새벽에 두세번 화장실 다녀옴. 기록 누락.. 07:00 150cc 09:00 300cc MD 300c>> 시간당 83.3 cc 14:00 300cc 15:00 300cc 16:30 300cc 17:50 250cc 20:00 300cc >>> 시간당 181cc 21:00 350cc 22:00 350cc >> 시간당 350 cc notify 후 바소프레신 5unit S.C, electro, BUN/Cr, osmol 나가고 결과 노티 11P 300cc ■ Lab: Osmolarity(S) 305 (290) Na 150 (142) Cl 117(111) notify 후 NS 1L 10gtt로 추가 연결 >> 지시: 밤동안 소변 300cc/hr로 이상나오면 바소프레신 5IU .
8/16 POD#3	00:30 350cc 04:30 300cc 06:00 150cc N >> 시간당 소변 81cc로 줄어든 양상임 ■정규 LAB Cl 114 H(117) CRP 4.19(0.56) Na 147(N)(150) Osmolarity(S)(R)299H(305) TSH, cortisol, GH(N) fluid] 빠짐, anti] 트리악손2g 유지, 나머지 IV 빠짐 po] Epilatam 1000mg 1T QD, Antax 180mg 2C QD, stogar 10mg 1T BID 추가 07:00 200cc 08:00 250cc 10:00 250cc 10:30 250cc 11:30 290cc MD 350cc >> D: 시간당 265cc >> noti(+) lab시행 ■LAB : Na 146 (147) Cl 113(114) Osmolarity(S)300H(299) >noti(+) osmol(U) 275(407) > noti(+) D) 소변량 시간당으로 측정 해서 250cc*3, 300cc*2번 측정되면 lab시행하고 보고 해달라고 함. fluid는 소변량 보면서 투여 지속 여부 결정. 14:45 350cc 16:20 300cc 18:00 150cc 20:00 100cc >> E: 시간당 113cc/hr로 감량 >> noti(+) 21:40 120cc 22:40 200cc ENT)nasal packing remove(+)-->본 대상자는 POD #3까지 바소프레신 2차례 투여 후 DI증상 사라지고 정상으로 회복되었다
8/17 POD #4	8/18 POD#5	8/19 POD#6	8/20 POD#7	8/21 POD#8 ENT) silastic sheet remove(+) 이비인후과 : 퇴원 가능,		8/22 POD #9 -퇴원 NS 14day f/u (8/30 11:40) ENT f/u( 8/30 13:30 )
정리	본 대상자는 비기능성 뇌하수체 선종 환자로, 호르몬에 영향을 미치지 않아 처음에는 증상을 느끼지 못해 늦게 발견이 되었고, 사이즈가 커지면서 종양이 시신경을 침범하여 시력 저하에 동반되어야 했으나 과거 우측 눈 수술로 인해 실명된 상태로 환자는 크게 증상을 못 느꼈다고 함. 입원 전 CT와 MRI를 통해 뇌하수체 종양이 있음을 진단 받았고, 그리고 수술 전후 내분비 검사를 통해 뇌하수체 기능(호르몬 분비)에 이상이 있는지 여부를 관찰하였다. 수술 후 중환자실 입실 후 본 대상자는 중환자실에서 지속적으로 SBP 160대 측정되어 prn BNCP 2mg 투여(SBP 150mmHg 이상시) 4차례 시행하며 혈압 조절하였고, E: OR I/O포함 = 2355/3110(-755) > main fluid 80cc/hr로 증량 > electro, BUN,Cr, Osmol f/u 시행), ★H/O 250cc이상 3번 또는 300cc이상 2번 check 될 경우 electro, BUN,Cr, Osmol f/u 시행후 notify 하자고 지시 받은 뒤 POD #1.(ICU) POD#2(ward) 2차례 바소프레신 5단위 S.C 2차례 투여 및 lab f/u 및 fluid 공급 및 수분섭취 격려 하며I/O 균형을 맞추면서 소변량 회복하였다. 병동 전실 후 I/O check D/C 하고 foley remove 후 self voiding 하면서 Urine output check,하면서 urine양상에 따라 추가적인 혈액과 소변검사를 시행 했다. 또한 호르몬 검사를 실시해 수술로 인한 호르몬 변화 유무를 확인하고자 했다. 환자에게 심호흡의 중요성에 대해 교육하고, 환자에게 압력 상승 행위의 위험성에 대해 교육했다. 술 후 nasal bleeding 있어 주기적으로 gauze change시행 하였고, 이후 맑은액체 흐르는 양상 있는지 교육 후 관찰 하였다. 비교적 ambulation 잘 하면서 스스로 샤워하고 머리 감은뒤, 머리숙여 머리 감은 후 어지러운 양상 있어 힘들어 하였고, 수술후 고개숙여 머리 감는 행동은 삼가 해야 함을 재교육 하였다 중간에 변비로 인한 뇌압상승 예방위해 마그밀 투여 및 둘코락스 2t 복용 및 관장시행하여 일상속 변비 관리 시행 하였다. POD#3 nasal packing remove , POD#7 nasal silastic sheet remove 후 퇴원하였고, 수술시 종양이 시신경을 누르고 있어 깨끗하게 제거 하여 본래는 시야호전이 관찰되어야 하나 본대상자는 20년전 사고로 인한 우측 눈 실명으로 인해 크게 차이는 못느꼈다고 말했다 본 대상자는 경접형동 접근법을 통해 수술하였고, 비기능성 선종으로 호르몬의 결핍 또는 과다분비 양상 없이 외래 f/u 하며 현재는 호르몬 추가 복용없이 회복중이다

case 2  기능성 뇌하수체 선종

1) 일반적 사항

‧ 이름 : 김OO

· 나이 : 17세    · 성별  : F     · 결혼여부 : 미혼    · 교육정도 : 고등학교 재학중

· 키   : 158cm · 몸무게: 79kg

‧ 진단명 : functional Pituitary Adenoma

‧ 수술명 : ●TSA (nasoseptal flap) & Septoplasty General   08:30
●Endoscopic endonasal TSA with removal of tumor General

· 입원일시 : 2024. 09.08            · 입원기간 : 2024.09.08~ 2024. 재원중

· 수술일시 : 2024. 09.09

2) 질병진행과정

‧ 과거력 : 2023. 1년이상 무월경, 뽄원 OBGY OPD 진료 후 prolactin 수치 높아 sella MRI촬영 후

functional Pituitary Adenoma 진단 후 팔로델정 복용하며 경과 관찰중.

2024. 8월 족저근막염 –국제 바로 병원 Tx(po복용중)

‧ 수술력 : 2024. 4월 Rt. ligament rupture repair op

‧ 자가약: 2023.11.07 OBGY 박종민 120day  -Parlodel tab 2.5mg 1T bid

족저근막염 PO  -비모보정 500/20mg 1T BID

-모사딘 정 5mg 1T BID

-에페리날 서방정 1T BID

‧ 주호소와 기간 : 8/19부터 시작된 왼쪽 시야 제한 (2024.07.~)

‧ 입원경로 : 2022년 2월 1년이상 지속된 무월경으로 본원 OBGY진료 후 시행한 호르몬 검사상 PRT 수치
1111으로 sella MRI촬영 후 functional Pituitary Adenoma 진단 하에 팔로델정 1T bid복용 하면서
PRT 및 증상 f/u하면서 경과관찰 하였고, 이후 PRT수치 정상으로 회복되고, 중간에 월경도 하였으
나 , 2024년 4월 우측 다리 인대 파열로 수술위해 팔로델정 skip하던중 8/19부터 왼쪽 눈이 잘 안
보이기 시작하여 9/3 본원 안과 외래 진료 후 NS외래 권유 받고 9/4 NS 외래 진료 후에 수술 면담
후 계획 잡고 외래 통해 입원함.

‧ 입원 후 진행된 치료과정 : 9.9 TSA 수술 후 ICU care 후9/10 Sella MRI+dynamic +조영제 f/u 후 ward전실 .                               매일 Vital Sign, I/O& & urine check,  주기적인 lab & UA &　호르몬 검사

9/13  ENT f/u - nasal packing remove (코세척 교육)

9/( )  ENT f/u - silastic sheet remove

9/.   퇴원

** 수술 전 준비과정은 이전 case와 동일함 **

9/9 op day	수술 후 ★★★ DI 빠질수도 있으니 소변양 확인. bowel sound 확인 후 돌아 왔으면 물주자. ★★★ MD post op return 3p 110cc 4p 140cc 5p 150cc 6p 240cc >주치의 보고(+) 1시간 더 확인하자! 7pm 100cc >> electro. BUN, Cr, osmol, UA.urine Osm 시행 Ca 8.4 P 3.3 Na 139(142) K 3.9(=) Cl 106 BUN/Cr 10.3/0.48(10.9/0.47) >>observation 밤동안 H/U 250cc 이상, 두 번 이상 체크 되면 보고!
9/10 POD＃１	6A) U/O 4am 190cc 5am 400cc 6am 340cc, total I/O = 1925/2980 (-1055) notify(+) > Vasopressin 5uint S.C (+) > Main fluid 80cc/hr 증량. 물 많이 먹도록 해주세요. 7am 180cc 8am 90cc 9am 75cc 10am 60cc 11am 120ccc MD 270 MD:45 400cc notify(+) ＞electro ,BUN Cr,Osm F/U, Vasopressin 5uint S.C (+) 1pm 150 //여기까지 ICU 2pm 70cc 3pm 27cc 4pm 35cc 5pm 80cc 6pm 100cc 7pm 450cc notify(+) obs 8pm 600=>notify(+) > electro,BUN,cr,osm, UA f/u > Vasopressin 5uint S.C (+) 물 200 TID 챙기자 9pm 460 10pm 70 11pm 550 (물300) MN 450 (물200) I/O=2760/4237 (-1477) notify(+) Vasopressin 5uint S.C (+) 수분섭취 더 많이 격려 -입천장 ulcer - 가글 챙겨주세요/(S)Tantum sol(100ml=1bot)(+)
9/11 POD＃２	★H.U.O 250cc *3 or 300cc *2 electro ,BUN Cr,Osm , UA F/U후 바소프레신5단위 S.C 후 연락주세요★ 1am 130cc 2am 90cc (포카리350) 3am 150cc 4am 180cc 5am 350cc 6am 350cc(물200) T=3010/4142 (-1132) N(+) Vaso 5Unit S.C(+) ■Lab & UA : PH 8.0(7.0) SG 1.004 WBC 11.3(10.3) Hb 11.8(11.9) ESR 29(3) Osmolarity(S) 296(300) Osmolarity(U) 168(505) BUN/Cr 4.5/0.45(6.2/0.55) CRP 4.59(0.16) 7am 350cc 8am 60cc ★★H.U.O 250cc*3 or 300cc * 2 이상 O/P 시 미니린 P.O 줄 예정입니다★★ 9am 40cc 10am 140cc 11am 500cc >> 미니린0.1mg 1t (+) foley remove하고 ambulation 진행!!! MD 600cc 1pm 200cc // Day(+) D) 거동 잘하고 수액은 지금 맞는 것 까지만 맞고 끝, I/O ck 잘하자 6pm lab UA진행 14:30 400cc 15:40 290cc >> Noti(+) 17:30 280 cc 18:35 300cc ■6pm lab&UA BUN 3.3 L(4.5)Cr 0.52 L(0.45) UA= N >> lab결과 같이 보고(+) >> 19:00 미니린0.1mg 1T(+) 19:15(+) 19:30 300cc // D+ E I/O함께 보고(+) obs. 시간당 209cc 20:25 230cc 21:20 100cc MN 200 >> 시간당 132.5cc
9/12 POD #3	■ 6am lab & 호르몬 검사 포함 : 특이 소견 없음 ■ 6pm lab & UA : 특이 소견 없음 4am 300cc 6am 전일 Total I/O：3888/4290(-402) >수분섭취 격려 07:30 250cc 11:05 160cc 3pm 250cc 7pm 300cc 9pm 250cc 10pm 240cc 23:40 270cc
9/13 POD 4	4am 200cc 08:00 110 cc 1pm 250cc/// ENT nasal packing remove（+ ) ★환자 소변량 회복되었음을 확인함. 오늘까지 소변량 측정하고 괜찮으면 익일 부터는 Urine check stop하자고 함. I/O stop
정리	본 대상자는 기능성 뇌하수체 선종 환자로, 1년이상 지속된 무월경으로 산부인과 진료 후 PRT 수치 상승으로 기능성 뇌하수체선종 진단 후 약물치료(bromocriptine)하면서 호르몬 수치 저하되며 2년가량 경과관찰 하다가 다리 수술로 인해 약물 중단 하면서 다시 급격하게 PRT수치 상승 및 size 커지면서 출혈이 발생했고 시신경을 침범하여 좌측 시야제한 증상이 발생하여 안과 및 신경외과 진료 후 TSA진행 하였다. 입원 전 CT와 MRI를 통해 뇌하수체 종양이 있음을 진단 받았고, 그리고 수술 전후 내분 비 검사를 통해 뇌하수체 기능(호르몬 분비 변화)에 이상이 있는지 여부를 관찰하였다. 본 대상자는 중환자실에서 H/U/O 측정하면서 바소프레신 투여 및 fluid hydraion과 함께 I/O균형을 맞추고, POD#1 병동 전실 후 H/O 250cc이상 3번 또는 300cc이상 2번 check 될 경우 electro, BUN,Cr, Osmol f/u 시행후 notify 하자고 지시 받은 뒤 POD#1, POD #2 바소프레신 4차례, 미니린2차례 투여 하며, 수분섭취 격려하면서 I/O 균형 유지하며 POD#3 소변량 회복하였다 또한 호르몬 검사를 실시해 수술로 인한 호르몬 변화 유무를 확인하였고, PRT 수치는 정상범위 안에서 안정적으로 유지 되다가 퇴원시에는 정상보다 높은 수치 확인 되었으나 퇴원 후 주기적인 f/u으로 prolactin수치를 관찰하고 필요시 브로모크립틴(Bromocriptine)을 복옹하여야 한다 환자에게 심호흡의 중요성에 대해 교육하고, 환자에게 압력 상승 행위의 위험성에 대해 교육했다. 술 후 nasal bleeding은 없었고, 이후 맑은 액체 흐르는 양상 있는지 교육 후 관찰 하였다. 비교적 ambulation 거의 안하여 ambulation 하도록 격려하고, POD#4 nasal packing remove , POD#7 nasal silastic sheet remove 후 퇴원함. 수술시 종양이 시신경을 누르고 있어 깨끗하게 제거 하여 본 대상자는 수술 후 좌측눈 시야 개선된 증상을 확인 할 수 있었다 본 대상자는 경접형동 접근법을 통해 수술하였고, 기능성 선종으로 호르몬의 결핍 또는 과다분비 양상을 관찰하면서 회복중이다

2월 prolactin 1111으로 진단

팔로델복용하면서 prolactin 수치 67.6 정상으로 돌아옴

수술 다음날 9/10프로락틴 수치 31.6 까지 감소

팔로델 중단 후 9/4 프로락틴 수치 586 증가

4. 투약

약품명 (Medicines used for the patient/Single dose, Frequency)			성인의 표준용량 (간단히)	투약목적 (간단히)
약품사진	상품명	성분명
	팔로델 정 [2.5mg] ( Parlodel tab [2.5mg] )	bromocriptine	각질환 및 증상에 따라 의사 처방에 따라 복용	유즙분비의 예방 및 억제 고프로락틴혈증에 기인하는 남성 또는 여성의 성선기능저하증 및 유루증
	소마토린주3mg	소마토스타틴 3mg	250Mg/시간의 속도(3.5Mg/체중kg/시간에 해당)로 정맥주입의 경우 보통 소마토스타팅3mg을 12시간 동안 사용한다.	기타 호르몬제
	가스트로메토 2mg	metoclopramide 2ml	수술 후 구역구토 예방을 위해 10mg 단회투여가 권장됨, 일일 3회까지 투여 가능	위장운동 조절 및 진경제 (수술 후 구역,구토 예방)
	넥시움주	에스오메프라졸나트륨	1일 20~40mg을 정맥 투여한다	소화성궤양용제(PPI제)
	트리악손 2g kit	Ceftriaxone Sodium 2g	1일 1회 1~2g을 정맥주사 (중증질환,중등도 감염증에는 1일 1회 4g까지 증량 할 수 있다)	항생제 (수술 전 후 감염예방)
	비타민케이 주사액	Vitamin K1 10mg	초회 이약으로서 2.5mg~10mg 또는 최대 25mg까지 투여, 드물게 50mg이 사용되는 경우도 있다. 필요시 6~8시간 이후 반복투여 할수 있다	지혈제, 혈액응고제 (비타민E 및 K제)
	에취투주	시메티딘 2ml	1회 200mg을 4~6시간마다 정맥 주사 1일 2g을 초과하지 않는다	소화성 궤양용제 (H2 차단제)
	Spatam 10% 3ml	아세틸시스테인	성인: 1회 300mg , 소아:1회 150 mg 1~2회 근주 성인:１회 600~900mg 소아:1회300~450mg을 1일 2-4회 정맥주사	진해거담제. 기침감기약
	나제론주사액 0.3mg	라모세트론염산염	1일 1회 0.3mg을 정맥 주텨 한다 (효과가 불충분할 경우 동일한 용량을 추가 투여 할수 있다. 단 1일 0.6mg초과하지 않도록 한다)	진토제
	스토가정 10mg	lafutidine 10mg	1회 1캡슐을 1일 3회 (아침, 점심, 저녁 식후) 복용한다.	소화성 궤양용제 (위궤양, 십이지장궤양,급성위염 및 만성위염의 위점막 병변의 개선)
	코푸시럽 20mL	Ammonium Chloride, Chlorpheniramine Maleate, Dihydrocodeine Tartrate, DL-Methylephedrine Hydrochloride	1회 1팩(20mL)을 1일 3회 (아침, 점심, 저녁 식후) 복용한다.	진해거담제 기침, 가래 완화
	Tacopen capsule	아세트아미노펜 250mg, 이부프로펜 200mg, 코데인인산염수화물 10mg	매 8시간마다 1회 1~2캡슐을 4시간 간격복용, (1일 최대 12캡슐을 초과하지 않는다)	마약성 진통제 염증에 의한 경증 및 중증도 통증의 완화
	Magmil 500mg	Magnesium Oxide	1일 1~2g을 1일 3회 (아침, 점심, 저녁 식후) 분할하여 복용한다. (처음에는 최소량을 복용하고 변의 모양과 상태를 보면서 조금씩 증량 또는 감량한다.)	변비 완화 또는 위‧십이지장궤양, 위염, 위산과다의 제산작용 및 증상 개선
	Epilatam 1000mg	Levetiracetam 1000mg	1일 2회 500mg 으로 투여 시작. (임상적 반응과 내약성에 따라 2주내지 4주마다 1일 500mg or 1일 1000mg 씩 증감량 할 수 있음. 최대 권장용량은 3000mg)	항전간제 뇌전증, 부분발작의 치료
	안탁스캡슐 180mg	비티스비니페라엽 건조 추출물	1일 1회 360mg을 아침식전 복용	정맥순환 개선 (만성정맥부전으로 인한 하지부종, 하지중압감, 통증 완화)
	Caregargle Solution 100mL	Benzethonium Chloride	적당량을 1일 2~3회 사용해서 입안을 헹구어 낸다.	구강내 소독, 발치수술 또는 구강수술 후의 소독·살균 및 충치의 예방
	바소프레신주	Vasopressin 20U 반감기 10~35분	1회 2~10단위를 필요에 따라 1일 2~3회 피하 또는 근육 주사 한다.	뇌하수체성 요붕증
	미니린0.1mg	Desmopressin acetate 0.1mg		일차성 아뇨증